|
|
|
| Forsiden Bestil foldere Kontakt Møder Pressemeddelelser MigræneNyt Medlemsområde | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Hvad er migræne Vejen gennem behandlersystemet Nyt fra videnskaben Triggere Anfaldsbehandling Forebyggende behandling Vi mener Migrænedagbog Migræne i historien Om Migrænikerforbundet Links  In English
|
Til oversigtsmenu Anfaldsmedicin (håndkøbsmedicin og triptaner)Håndkøbsmedicin giver (måske) nyreskaderHåndkøbsmedicin giver (måske) nyreskader Vi taler meget om at et vedvarende forbrug af triptaner og håndkøbsmedicin giver kronisk daglig hovedpine. Hovedpinen udvikler sig forholdsvis hurtigt, og kan ikke overses.Men vi hører ikke meget om at håndkøbsmedicin med acetylsalicylsyre, ibuprofen, paracetamol og NSAIDs formentlig også kan give nyreskader. Derfor har Migrænikerforbundet set lidt nøjere på de seneste års videnskabelige undersøgelser om emnet. Håndkøbsmedicin, som virker smertestillende markedsføres som (i alfabetisk orden for hvert stof):
Hvor meget håndkøbsmedicin tager du? En migræniker kombinerer måske triptaner og håndkøbsmedicin i mange år, f.eks. for at holde triptan-forbruget nede. Med et forbrug på 100 g aspirin om året eller ca. 15 om måneden i 30 år har man tager 3 kg samlet dosis, sikkert uden at føle, at der har været et stort forbrug. Har man hovedpine hver dag er det ikke usandsynligt, at man tager 3 piller med ½ g aktivt stof om dagen i en periode. Det svarer til ½ kg om året. Forbrug kan hurtigt løbe op i store mængder. Mange undersøgelser viser at storforbrugere har nyreskader, men… Der er mange videnskabelige undersøgelser fra forskellige lande, som har vist, at storforbrugere af aspirin og paracetamol (kaldes acetaminophen i USA) har en øget forekomst af kroniske nyreskader. Fælles for undersøgelserne er, at lægerne har interviewet patienter, som kom til undersøgelse, fordi de havde nyreproblemer, og har spurgt dem om deres forbrug af håndkøbsmedicin. Lægerne har også spurgt en kontrolgruppe, som ikke havde nyreskader, om deres forbrug, og det viser sig generelt, at de patienter, der har nyreskader, også har taget mere håndkøbsmedicin end dem, der ikke udvikler nyreproblemer. Videnskabelige undersøgelser skal stå til troende – et væsentligt element i god videnskab er at sikre sig, at man ikke drager de forkerte konklusioner. Samtidig er der etiske hensyn at tage, når man arbejder med mennesker. Den helt rigtige undersøgelse, hvor man udvælger et stort antal raske mennesker og beder dem tage en aftalt mængde medicin i mange år med risiko for at udvikle nyreskader, er selvfølgelig ikke mulig. Derfor kender vi ikke patienternes nøjagtige forbrug af håndkøbsmedicin, og vi ved ikke, om de, der udviklede nyreproblemerne, var særligt disponerede for at få disse problemer allerede inden de begyndte at tage medicinen. Dyreforsøg viser at nyrevævet ødelægges Forskerne har selvfølgelig lavet dyreforsøg med stofferne, og her viser det sig, at et dagligt, forholdsvist stort forbrug af både smertestillende håndkøbsmedicin og gigtmidler ødelægger dele af det filtervæv, som findes i nyrerne. Men, hævder de mest kritiske forskere, det er jo ikke sikkert, at rotters og menneskers nyrer reagerer på helt samme måde på stofferne. Så vi kan ikke være sikre på, at dyre-resultaterne kan overføres til mennesker. Den forsigtige konklusion I 1998 publicerede to amerikanske forskere en oversigtsartikel om sammenhængen mellem forbruget af håndkøbsmedicin og nyresvigt (1). De påpegede, at 9 store undersøgelser byggede på patienter, som selv havde henvendt sig til undersøgelse på grund af nyreproblemer, og at der reelt ikke var nogen ´kontrollerede forsøg´, som endegyldigt viste en sammenhæng. Forskerne konkluderede, at indtil resultater fra kontrollerede forsøg foreligger vil være fornuftigt at antage at smertestillende håndkøbsmedicin kan give nyreskader ved stort forbrug. I 2000 kom endnu en oversigtartikel (2). Denne gang med tak til den farmaceutiske industri. Forskerne konkluderede i denne artikel at ´der er utilstrækkelig grundlag til at konkludere, at smertestillende håndkøbsmedicin med coffein kan give nyreskader´. Forskerne antog i denne forbindelse, at midler med coffein ville være værre end midler, som kun indeholdt det virksomme smertestillende stof. Dog var der enighed om at stoffet phenacetin, som er fjernet fra markedet for mange år siden, må antages at have forårsaget en del nyreproblemer. Der er væsentlig forskel på de to konklusioner. Oversigten fra 1998 siger, at det ikke kan udelukkes, at storforbrugerne får nyreskader, mens den fra 2000 siger, at der ikke er grundlag for at tro, at storforbrugerne af midler som indeholder coffein får nyreskader. Som bruger af oplysningerne betyder den første, at vi skal være forsigtige, mens den anden siger der ikke er grund til forsigtighed. Hvad siger nyre-patientorganisationerne? Internettet er fuld af hjemmesider, som anbefaler, at man skal være opmærksom på at der kan komme nyreskader efter et stort forbrug af håndkøbsmedicin (søg på ordene ´analgesic nephropathy´ – det er den engelske betegnelse for nyreskader (nephropathy) forårsaget af smertestillende (analgesic) medicin). Det skøn, som oftest nævnes er, at et samlet forbrug på mellem 2 og 3 kg aktivt stof giver en væsentligt forøget risiko for at udvikle nyreskader. For den enkelte patient er det derfor bedre at være lidt for forsigtig med forbruget af disse stoffer, end at komme ud i skader, som kun kan repareres med dialyse eller nyretransplantation. 3 kilo aktivt stof svarer til 6000 piller med ½ g aktivt stof. 6000 piller svarer til:
eller eller Hvordan viser nyreskaderne sig? Symptomerne kommer gradvist, idet mere og mere væv i nyrerne bliver beskadiget. Det raske væv fortsætter med at filtrere urinen, og man mærker ikke noget specielt i lang tid. Måske er der lidt blod og hvide blodlegemer i urinen, men ingen bakterier, og som regel er der heller ikke protein i urinen. Når skaderne i nyrerne bliver mere udtalte kommer der symptomer som træthed, større (eller mindre) urinproduktion, blod i urinen, smerter i siderne eller ryggen, nedsat følesans i hænder og fødder, tendens til at få blå mærker meget let, og måske også hævede fødder og hænder. Kan nyreskader helbredes? Som hovedregel kan kroniske nyreskader ikke helbredes. Nyrerne gendannes ikke, og der dannes ikke nyt filtervæv hos voksne. Eneste fornuftige råd er at være opmærksom på ikke at tage for mange doser af de stoffer, som måske kan give skader. Og, ved den mindste mistanke om at der ved at opstå alvorlige skader, at lægge de smertestillende piller på hylden. Men vi har jo brug for håndkøbsmedicinen! Alle migrænikere har brug for håndkøbsmedicin af og til, til at dulme de sidste rester af et anfald, eller til behandling af smerter af helt andre årsager end migræne, feber og alt det, som andre mennesker bruger håndkøbsmedicinen til. Det er klogt at holde øje med forbruget af aspirin, paracetamol, ibuprofen og gigtmidler (NSAIDs), så de stadig kan bruges til det, som de specielt er gode til, til behandling af ledsmerter (NSAIDs og ibuprofen) og som febernedsættende medicin (acetylsalicylsyre og paracetamol). (1) E. Delzell og S. Shapiro, 1998. A Review of Epidemiologic Studies of Nonnarcotic Analgesics and Chronic Renal Disease. Medicine 77, 102-21. (2) A. R. Feinstein, L. A. J. Heinemann, G. C. Curhan, E. Delzell, P. J. DeSchepper, J. M. Fox, H. Graf, F. C. Luft, P. Michielsen, M. J. Mihatsch, S. Suissa, F. v.d. Woude og S. Willich, 2000. Relationship between nonphenacetin combined analgesics and nephropathy: A review. Kidney International 58, 2259-2264. Paracetamol – pas godt på!275 patienter med leversvigt på grund af paracetamol på en række klinikker i USA blev spurgt om hvor meget paracetamol de havde taget i dagene inden leveren svigtede.Det viste sig at bare 7,5g paracetamol (15 håndkøbstabletter) om dagen i 7 dage er tilstrækkeligt til at udløse akut leversvigt på de mest disponerede. Især ældre og personer med et jævnligt alkohol-forbrug havde større risiko for at udvikle leversvigt på grund af indtagelse af mindre mængder parcetamol. Leversvigt på grund af paracetamol udgør 42% af alle leversvigt i USA. A. M. Larson , J. Polson, R. J. Fontana , T. J. Davern , E. Lalani , L. S. Hynan , J. S. Reisch , F. V. Schiødt , G. Ostapowicz , A. O. Shakil og W. M. Lee, 2005. Acetaminophen-induced acute liver failure: Results of a United States multicenter, prospective study. Hepatology 42, 1364-1372. Nogle unge bruger meget håndkøbsmedicinMere end 2500 unge nordmænd indgik i en befolkningsundersøgelse i Nordtrøndelag. De blev bl.a. spurgt ud om deres forbrug af håndkøbsmedicin mod hovedpine og migræne.5% af de drenge og 12 % af de piger, som havde migræne, brugte håndkøbsmedicin næsten hver dag. Det var – som forventet – især dem, der havde migræne næsten hver dag, som tog smertestillende håndkøbsmedicin næsten hver dag. Der er ingen grund til at tro forbruget er væsentligt anderledes i Danmark. G. Dyb, T. Lingaas Holmen og J.-A. Zwart, 2006. Analgesic overuse among adolescents with headache. The Head-HUNT-Youth Study. Neurology 66, 198-201. Forskel mellem triptaners virkning på basilaris-arterienEt forsøg med stumper af basilaris-arterier fra mennesker viste, at Sumatriptan/Imigran påvirkede disse blodkar mere end zolmitriptan (Zomig) og naratriptan (Naragran/Naramig).Størsteparten af migrænikerne har ikke ændret diameter i basilaris-arterien ved migræneanfald. Forskerne konkluderer derfor at Zomig og Naramig/naragran er mere specifikke i deres virkning end Sumatriptan. S. A. Silva, F. B. Marquesa og C. A. Fontes Ribeiro, 2007. Characterization of the human basilar artery contractile response to 5-HT and triptans Fundamental & Clinical Pharmacology 21, 265. Triptaner kan give nyreskaderDet kan ikke udelukkes, at tripaner kan give nyreskader. En patient med Hortons hovedpine og en med migræne kom på akutmodtagelsen på en klinik i New York. Begge havde kvalme, kastede op og havde ondt i den ene side af underlivet. En scanning viste, at de begge i den ene nyre havde trekantede områder der var beskadigede, fordi de havde fået for lidt blod i en periode.Smerterne opstod kort tid (samme dag eller næste dag) efter at de havde taget triptanerne. J. A. Fulton, J. Kahn, L. S. Nelson og R. S. Hoffman, 2006. Renal infarction during the use of rizatriptan and zolmitriptan: two case reports. Clin Toxicol (Phila). 44, 177-80. Triptanbruger - husk at…Bivirkninger fra triptaner kan være: Mindre almindelige bivirkninger er en brændende fornemmelse i huden, tørhed i munden. Normalt mener man at der ikke er effekt af at tage endnu en dosis triptan, hvis den første ikke virker. Mange patienter har dog erfaring for at én dosis ikke er tilstrækkelig, og at tablet nummer to kan tæmme anfaldet. Triptanernes virkning er størst, hvis de tages tidligt i anfaldet. Husk, at hvis du har aura bør du tage medicinen efter auraen. Efter J. F. Rothrock, 2007. Patient information regarding subcutaneous self-administration of Sumatriptan (Imitrex). Headache 47, 639. Oplysning om af triptaner ændrer ikke triptanbrugernes forbrug2.445 triptanbrugere (som alle brugte mere end 20 doser triptan på 3 måneder) blev opdelt i to grupper – halvdelen fik blot udleveret medicinen, den anden halvdel fik en folder og en grundig mundtlig forklaring på hvordan man får mest ud af medicinen.Der viste sig ingen ændring i forbruget hos de migrænikere, som fik den grundige forklaring. M. Andersen, A. Foged, D. Gaist, J. Søndergaard. 2003. Extended information to triptan users. A randomised, controlled study. Foredrag ved Danish Pharmacology 2003, 22. januar 2003. Migrænikerforbundet formoder, at de fleste migrænikerne hurtigt lærer at administrer deres triptaner på en måde, som de selv er godt tilfreds med. Triptan - hvilken skal jeg vælge?Mon en af de andre triptaner kunne være bedre for netop mig? Det er nok noget vi alle spekulerer på.Nu er der sammenlignende afprøvninger, som i hvert fald kan give os et fingerpeg om vi får den mest passende triptan. Her er nogle af de målinger, som er sammenstillet af tidsskriftet Headache. Tid til maksimal koncentration i blodet, timer Halveringstid i kroppen (mål for hvor hurtigt det aktive stof udskilles; store tal betyder at stoffet virker længe) Sulfonamid i tabletterne (visse patienter reagerer på dette stof)* Hvis man vil have en hurtig virkning er det en fordel at vælge piller med hurtig optagelse i blodet – dvs. Zomig, Maxalt, Almogran eller Relpax. Vil man gerne have en langvarig effekt er det en god idé at vælge Naragran, som udskilles over dobbelt så lang tid som Imigran, Zomig, Maxalt og Almogran. Det kommende præparat Frova har en meget længere opholdstid i kroppen. Alle pillerne giver nogen smertelindring hos omkring 60% af patienterne efter 2 timer, og der er generelt bivirkninger (større eller mindre) hos omkring 50% af patienterne, dog kun hos ca. 20% af dem, der tog Naragran og ca. 10% hos dem, der tog Almogran. *Sulfonamid virker bakteriedræbende, og bruges f.eks. mod blærebetændelse. Men nogle mennesker reagerer med kvalme, opkast, hovedpine, manglende appetit, udslæt og evt. feber, når de får sulfonamid. Reagerer man på denne måde overfor sulfonamid, er det værd at huske hvilke triptaner, som indeholder sulfonamid. Desuden er der risiko for at bakterier udvikler resistens mod sulfonamid ved langvarigt brug. Og så virker midlerne mod blærebetændelse mv. ikke længere. D. W. Dodick, S. Silberstein and C. G. Dahlöf, 2002. Is there a preferred Triptan? Headache 42 (1) 1 – 7. Fedtopløselighed er vigtig!En vigtig forskel på sumatriptan (det aktive stof i Imigran) og zolmitriptan (det aktive stof i Zomig) er, at zolmitriptan er mere fedtopløseligt end sumatriptan. Den større fedtopløselighed medfører, at zolmitriptan lettere transporteres gennem de væv, som adskiller blodkarrene og centralnervesystemet. En større del af det virksomme stof når dermed frem til de steder, hvor det skal virke.Zolmitriptan optages også lettere i fordøjelseskanalen. PSL Group Information fra Internettet. Næsespray og flødekaramellerEn læge forklarer i tidsskriftet Headache, at nogle af hans patienter ikke kan lide smagen af triptanerne som næsespray. Han anbefaler dem en flødekaramel et par minutter inden de bruger næsesprayen, da det tager den grimme smag.H. J. Blumenthal, 2001. Butterscotch masks the bitter taste of sumatriptan nasal spray. Headache 41,2, 210. Triptanernes virkning - hvornår og hvor længeNår vi tager en triptan ønsker vi hurtig effekt. Og når migrænen vender tilbage efter 8 – 24 timer, ønsker vi at den første dosis havde en længere effekt, så vi ikke behøver at tage endnu en dosis.Men vi kan ikke få begge dele. En sammenlignende undersøgelse af de nuværende triptaner viser, at mi-grænen kommer igen i mellem 7 og 50% af tilfældene. Den triptan, der forbliver længst i kroppen er også den, der bedst modvirker at migræ-nen kommer tilbage, mens patienter, som tager den hurtigst udskilte, oftest oplever at migrænen kommer igen. Vil vi gerne nøjes med en enkelt dosis, må vi vælge en triptan som bliver i kroppen længe. Er vi lidt bekymrede over at have medicin i kroppen, selvom anfaldet måske er klinget ud, er det måske bedre at vælge en triptan, som hurtigt er udskilt.
G. Géraud, C. Keywood og J. M. Senard, 2003. Migraine headache recurrence: relationship to clinical, pharmacological, and pharmacokinetic properties of triptans. Headache 43, 376-388. Skift mellem triptanerne - hvorfor?Vi er nok mange, som spekulerer på om en af de andre triptaner faktisk er bedre... Måske er den hurtigere, måske holder den længere...Et forskerteam i USA spurgte 386 patienter om hvorfor de havde skiftet fra en triptan til en anden. Svarene var altså om, hvad deres forventninger til den nye triptan var i forhold til den tidligere brugte. De allerfleste tabletbrugere skiftede fordi de ikke fik den ønskede effekt. 70% af brugerne af 25 mg Imigran ønskede mere virkning. Men også ca. 30% brugere af Zomig og Naragran fandt at de ikke fik den ønskede virkning. Kun brugerne af injektioner syntes generelt tilfredse med virkningen (12% fik dog ikke den ønskede effekt). Bivirkningerne, som mange taler en del om, var årsag til skift til en anden triptan hos omkring 30% for de store doser Imigran (100 mg, næsespray og injektion), og omkring 10-15% af brugerne fandt at der var grund til at skifte på grund af bivirkningerne for de øvrige tabletter (Zomig, Maxalt og Naragran). F. D. Sheftell, M. Feleppa, S. J. Tepper, M. Volcy, A. M. Rapoport og M. E. Bigal, 2004. Patterns of use of triptans and reasons for switching them in a tertiary care migraine population. Headache 44, 661-668. Allodynia? så er det specielt vigtigt at tage triptanerne tidligtAllodynia har hidtil været en lidt spøjs bivirkning hos nogle migrænikere. Nu viser det sig, at migrænikere med allodynia (øget følsomhed i huden) ofte ikke får bedre effekt af triptaner, hvis de tager medicinen et par timer inde i anfaldet.Det viste sig at triptan-behandling i et forsøg i Boston virkede på 93% af 27 migræneanfald, som ikke fulgtes af allodynia, mens kun 15% af de 34 anfald, der var med allodynia, blev tilfredsstillende behandlet med triptaner. Lægerne konkluderer, at det er specielt vigtigt at behandle anfald med allodynia tidligt. R. Burstein, B. Collins og M. Jakubowski, 2004. Defeating migraine pain with triptans: a race against the development of cutaneous allodynia. Ann Neurol. 55, 19-26. Allodynia: øget følsomhed i huden ved berøring. Mange migrænikere oplever ´at have ondt i håret´ når de har migræne. Triptaner bør tages efter auraenMigrænikere med aura ved ganske nøjagtigt, at de får migræne straks efter at de har haft aura. Det er derfor fristende at tage en triptan mens auraen er i gang. 123 patienter fik triptan (eletriptan) eller placebo og skulle tage tabletten mens aura var i gang. Målepunktet var 6 timer efter indtagelsen af pillen.Der var ingen signifikant forskel på virkningen af triptanen taget under aura og placebo. Derfor råder lægerne til først at tage triptanerne når aura er klinget af. J. Olesen, H. C. Diener, J. Schoenen og J. Hettiarachchi, 2004. No effect of eletriptan administration during the aura phase of migraine. Eurpean Journal of Neurololy 11, 671-7. Triptaner og auraDet er den gældende visdom, at man ikke skal tage en triptan, mens man har aura. Og en stribe forsøg har vist, at de tabletter, som tages mens auraen raser, ikke har nogen væsentlig effekt (f.eks. senest undersøgt af J. Olesen og en stribe forskere fra andre lande (1)). En kommentar i tidsskriftet Headache (2) stiller dog spørgsmål ved konklusionen om at en triptan taget under aura ikke virker, for det aktive stof fordufter jo ikke sådan, blot fordi tabletten er taget 20 minutter tidligere end lige efter auraen. Kommentatorerne konkluderer, at undersøgelserne nok ikke omfatter tilstrækkeligt datamateriale.Vi må derfor nok konkludere, at denne sag endnu ikke er helt afklaret, og anbefale, at migrænikere med aura tager tabletterne når det passer dem bedst. (1) J. Olesen, H. C. Diener, J. Schoen og J. Hettiarachchi. 2004. No effect of eletriptan administration during the aura phase of migraine. Eur. J. Neurolo. 11, 671-677. (2) Kommentarer af S. J. Tepper og D. S. Millson, Headache 45 (2005), p. 401. Apoteker-rådgivning ændrer ikke triptanforbrugetEn dansk undersøgelse viser, at det ikke havde nogen effekt, at triptanbrugerne fik ekstra information om overforbrug og medicininduceret migræne, når de fik udleveret deres triptaner.1123 triptanbrugere i Fyns amt fik apotekets oplysninger og en lille folder, mens 1340 triptanbrugere ikke fik denne ekstra service. Via recept-indløsningen kunne lægerne følge, om de informerede patienter brugte flere eller færre triptan-doser end de ikke-informerede. Der var ingen forskel i forbruget hos de informerede og kontrolpersonerne de første 9 måneder efter den lille information på apoteket. De danske læger konkluderer, at det er svært at ændre migrænikernes brug af triptaner. J. Søndergaard, A. Foged, J. Kragstrup, D. Gaist, L. F. Gram, S. H. Sindrup, H. U. Scaffalizky de Muckadell, B. Overgaard Larsen, H. Herborg og M. Andersen, 2006. Intensive community pharmacy intervention had little impact on triptan consumption: A randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 24, 16-21. Injektioner virker, også taget sent i anfaldetVi hører ofte at vi skal tage triptanerne så snart vi er sikre på at vi er ved at udvikle et migræneanfald. Nu er der lavet forsøg med om det også gælder for injektioner. Det viser sig at injektionernes virkning er stort set uafhængig af om de tages 1,5 time inde i anfaldet (dvs. tidligt) eller ca. 7 timer inde i anfaldet (sent).I begge tilfælde varede det ca. 1,5 time før patienterne var smertefrie. M. Linde, A. Mellberg og C. Dahlof, 2005.Subcutaneous sumatriptan provides symptomatic relief at any pain intensity or time during the migraine attack. Cephalalgia 26, 113-121. Migrænikerforbundet spekulerer selvfølgelig over om dette har noget at gøre med at tabletterne ikke altid optages lige godt i maven. Triptaner der ikke virkerDet ser ud til at det især er dem der har kvalme, og som ikke får tømt maven, som oplever at d ikke får gavn af triptanerne. Hvis man har oplevet at to tabletter af Imigran ikke duede, er der 70 % sandsynlighed for at den tredje tablet heller ikke vil virke.Men der er også undersøgelser, som viser, at det kan være smart at prøve et andet mærke. Lægerne foreslår, at det især er den manglende mavefunktion, som får triptan-tabletterne til ikke at få effekt. De knytter dette til at triptanerne har den kedelige bivirkning, at de forsinker mavens tømningsrefleks. Så konklusionen er at nogle migrænikere er ´bedre´ til at optage triptanerne end andre. Og at det - måske - kan være et forsøg værd at prøve et andet mærke triptan. C. C. H. Dahlöf, 2005. Infrequent or Nonresponse to oral sumatriptan does not predict response to other triptans - review of four trials. Cephalalgia 26, 98-105. Migrænikerforbundet finder at der er god grund til at eksperimentere derhjemme med hvordan man selv kan få maven til at tømmes. Biokemiske årsager til om vi har gavn af en triptanEt lille studie med 10 migrænikere, der fik effekt af Maxalt (responders) og 10 der ikke fik det (non-responders), viste at responders havde betydeligt mindre CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptid, et stof der menes at fremme opfattelse af smerte under migrænenanfald) og NKA Neurokinin A (et stof der bl.a. får blodkar til at udvide sig) i blodet efter ca. 2 timer, end dem, der var ´non-responders´, dvs. dem, der ikke fik gavn af Maxalt-behandlingen. Responders havde inden de fik triptan-behandlingen et højere indhold af begge disse stoffer i blodet end non-responders.Forskerne antyder, at ´non-responders´ havde migræneanfald, som ikke helt svarede til definitionen på migræne. De understreger også at det er en ganske lille undersøgelse, og der er mange udestående spørgsmål. P. Sarchielli, L. A. Pini, G. Zanchin, A- Alberti, F. Maggioni, C. Rossi, A. Floridi og P. Calabrasi, 2006. Clinical-biochemical correlates of migrane attacks in rizatriptan responders and non-responders. Cephalalgia 26, 257-265. Syv krav til din triptan1. De første tegn på virkning bør komme indenfor 45 minutter2. Der bør være maksimal effekt inden 2 timer 3. Hovedpinen bør være 80 – 100% reduceret mens triptanen har maksimal effekt 4. Hvis du har bivirkninger som trykken for brystet, bør de være så uvæsentlige, at du finder den forventede effekt ved triptanen vigtigere end bivirkningerne 5. Der bør gå mindst 8 – 10 timer før hovedpinen vender tilbage 6. Du bør kunne nøjes med en tablet i mere end halvdelen af anfaldene 7. Triptanen bør virke i mindst 2 ud af 3 anfald. Hvis din triptan ikke opfylder disse krav er det tid til at overveje en anden. A.M. Rapoport, S. J. Tepper, E. D. Sheftell, E. Kung og M. E. Bigal, 2006. Which triptan for which patient? Neurol. Sci. 27, S123-129. Hvad er det, der går væk når man tager triptaner?Et svensk studie, som påstås at være det første i verden, der studerer ubehandlede migræneanfald på en objektiv måde, har vist, at triptaner først reducerer kvalmen, dernæst lys- og lydfølsomhed, og til slut (i løbet af et par timer) smerterne i hovedet. Triptanerne nedsætter (måske) varigheden af anfaldene med nogle timer, men det er svært at fastslå, for det er vanskeligt at sige præcis hvornår et anfald, som er behandlet med en triptan, klinger ud.Stort set følger hovedpinesmerternes styrke og kvalmens intensitet hinanden – jo stærkere smerter, jo mere kvalme, hvis anfaldet ikke behandles. Hovedpinen bygger op i løbet af nogle timer, og fortsætter så på et niveau, som er forholdsvis ensartet i en periode. Kvalmen kommer efter hovedpinen er begyndt. Opkastninger kom oftest (men ikke udelukkende) når hovedpinen var værst. M. Linde, A. Mellberg og C. Dahlöf, 2006. The natural course of migraine attacke. A prospective analysis of untreated attacks compared to attacks treated with a triptan. Cephalagia 26, 712-721. Hvorfor er alle triptanerne bedre end de andre i kliniske forsøg?Producenterne af triptaner er (ligesom producenterne af andre konkurrerende typer medicin) interesserede i at bevise at lige netop deres produkt er bedre end de andres. Nu har vi haft triptaner i mere end 14 år, og der er masser af undersøgelser, som lige netop viser, at det ene produkt er bedre end et eller flere andre.Det skyldes formentlig, at hver producent vælger at undersøge netop den faktor, som deres triptan er specielt god til, og så sammenligner man med ´den gyldne standard´, sumatriptan (Imigran), som kom først på markedet. Zomig blev sammenlignet med Imigran på ´generel tilfredshed´. Naragran (som fremstilles af Glaxo-SmithKline, som også laver sumatriptan/Imigran) blev testet på bivirkninger og om migrænen kom igen. Maxalt blev testet på om den virkede hurtigere end Imigran, og Almogran blev testet for færre bivirkninger. Relpax ville vise at effekten generelt var bedre. Med så mange forskellige målsætninger for sammenligningerne er det ikke svært at ´blive den bedste´ (1). Som brugere af triptanerne kan vi derfor ikke bare læse konklusionen om at en triptan er bedre end en eller flere af konkurrenterne – det er vigtigt at holde rede på hvilke karakterer, der er testet på, og om de nu også lige er dem, man som bruger lægger mest vægt på. P. Tfelt-Hansen, 2006. Understanding clinical trials in migraine. J Headache Pain 7, 101–108. Migrænikerforbundet er meget tilbageholdende med at omtale disse sammenligninger, selvom der er mange af dem i den videnskabelige litteratur. Sumatriptan uden recept i StorbritannienSumatriptan (Imigran) bliver nu omklassificeret i Storbrittanien fra at være en receptpligtig medicin til at kunne udleveres af apotekerne uden en recept. Den britiske myndighed der svarer til Lægemiddelstyrelsen mener at det giver mulighed for hurtigere behandling af anfaldene, hvis migrænikerne kan få deres medicin direkte på apoteket, uden recept. Det synes også som om lægerne er overbebyrdede, og det vil lette deres arbejdspres, hvis de ikke skal udskrive denne type medicin.Distributed by PR Newswire on behalf of Royal Pharmaceutical Society of GB, 19. maj 2006. Migrænikerforbundet noterer, at det kun er Sumatriptan (Imigran) der kan udleveres uden recept, mens de andre triptaner ikke nævnes. Der er udarbejdet en vejledning i hvem der kan få Sumatriptan udleveret direkte fra apoteket. Stoffet bør f.eks. ikke udleveres til unge under 18, ældre over 65, kvinder der tager østrogentilskud, gravide og patienter med risiko for hjerteproblemer. Desværre synes der ikke at være mulighed for apotekeren at undersøge patienterne, så udleveringen bygger i meget høj grad på patientens ærlighed. Ondt i håret? Tag triptanen tidligt i migræneanfaldet!Hvis man har tendens til at have allodynia – dvs. bliver ekstra følsom overfor smerter, f.eks ved berøring eller fra hårbørsten – under migræneanfaldene, er det ekstravigtigt at tage triptanerne tidligt i anfaldet. Ellers er der tendes til at de ikke rigtigt virker. Allodynia udvikles ofte ca. 2 timer efter at anfaldet er begyndt.En teori siger at dette skyldes, at de migrænikere, som har allodynia, har en lidt speciel form for migræne. Smerterne stammer fra den centrale del af nervesystemet, mens migrænikere uden allodynia formentlig oplever smerterne ´direkte´ fra de steder i hjernen, hvor der er noget der bliver påvirket på en unormal vis. Triptaner taget tidligt kan dog stoppe udviklingen af den centrale påvirkning, og så kan også allodynia-migrænikere få den ønskede virkning af medicinen. D. Dodick og S. Silberstein, 2006. Central sensitization theory of migraine: Clinical implications. Headache 46 (S4) S182-91. Triptan een gang – og så ikke mere…841 ud af 1498 israelske migrænepatienter, som havde fået deres første recept på en triptan, hentede kun triptanerne på apoteket en enkelt gang. Dvs. at over halvdelen af dem, der prøvede triptanerne ikke mente de var værd at fortsætte med.Det var især de ældste (over 70 år) og de yngste (under 30 år) migrænikere, som ikke ønskede at fortsætte med triptanerne. Det var især mændene, som fandt at de ikke ville have flere triptaner. Forskerne spekulerer på hvorfor der er så mange som ikke synes triptanerne var værd at fortsætte med, og peger på at prisen nok har haft indflydelse på valg af medicin. G. Ifergane, I. Wirguin og P. Shvartsman, 2006. Triptans – Why once?. Headache 46, 1261-63. Injektion med Sumatriptan virker på migrænikere med allodynia43 migrænikere med allodynia (dvs. øget smertefølsomhed i huden) og erfaring for at tabletter ikke virkede på deres anfald, blev tilbudt 3 injektioner med sumatriptan. 91% af migrænikerne fik den forventede virkning (hovedpinefri efter 2 timer) hvis de tog injektionen indenfor 1½ time efter at anfaldet var begyndt.S. Diamond, F. G. Freitag, A. Feoktistov og G. Nissan, 2007. Sumatriptan 6 mg subcutaneous as an effective migraine treatment in patients with cutaneous allodynia who historically fail to respond to oral triptans. J Headache Pain. Epub ahead of print Smeltetabletter med aspartam kan give yderligere migræneEn dreng på 14 år med hang til kunstigt sødede sodavand havde migræne næsten hver dag. Da han holdt sig fra aspartam blev migrænen reduceret til et par anfald om måneden. Anfaldene kunne behandles med triptan-tabletter. Han ville dog hellere have smeltetabletter, men disse gjorde migrænen værre. Maxalt som almindelige tabletter virkede fint.En kvinde på 36 år havde haft migræne i 30 år. Hun udelukkede det tredje krydderi, nitrit og aspartam, og fandt at det reducerede anfaldene. Hun kunne behandle anfaldene med triptaner, herunder tabletter af Maxalt. Da hun prøvede smeltetabletterne, blev migrænen værre. Der er 3,75 mg aspartam i smeltetabletterne. Ud af 171 migrænepatienter fik 8% oftere migræne af aspartam-holdige produkter end af de tilsvarende med almindeligt sukker. Sakkarin synes ikke at have denne virkning. Også aspartam-holdigt tyggegummi kan fremkalde migræne. L. C. Newmann og R. B. Lipton, 2001. Migraine MLT-down: An unusual presentation of migraine in patients with aspartame-triggered headaches. Headache 41, 899-901. Zomig og Imigran gør os impulsive og lidt sløve!Langt om længe er der nu lavet en undersøgelse over, hvordan to triptaner virker på vores almene befindende. 16 raske kvinder fik doser af Imigran og Zomig på forskellige dage, og fik snydemedicin andre dage. De blev så udsat for en række tests for at se hvordan de reagerede med og uden medicinen i kroppen.Kvinderne skulle bl.a. reagere på forskellige ord og billeder. Denne test viste at begge triptaner medførte en hurtigere reaktionstid, men lidt flere fejl. Forskerne konkluderer, at triptanerne øger impulsiviteten en smule. Samtidig blev forsøgspersonerne lidt sløve af medicinen. Når de skulle reagere på lyde, blev de lidt langsommere end uden medicinen. J. van der Post, M.T. Schram, R.C. Schoemaker, M. S. M. Pieters, E. Fusseau, A. Pereira, S. Baggen, A. F. Cohen og J. M. A. van Gerven, 2002. CNS effects of sumatriptan and rizatriptan in healthy female volunteers. Cephalalgia 22, 271-281. Triptanbrugerne giver opEn hollandsk undersøgelse viser, at ca. halvdelen af de, der får deres første recept på ergotamin og ca. en tredjedel af dem, der får den første recept på triptaner, ikke går til lægen for at få flere recepter på disse stoffer. Samme tendens er fundet for danske patienter.Migrænikerforbundet spekulerer selvfølgelig på, om det ar noget at gøre med at diagnosen på migræne trods alt ikke er så specifik, at alle, der får tilbudt disse stoffer, rent faktisk har migræne. Hvis de ikke har migræne, har patienterne formentlig heller ikke noget ønske om at forny recepten. H. Rahimtoola, A. C. B. Egberts, H. Buurma, C. C. Tijssen og H. G. Leufkens, 2001. Patterns of ergotamine and sumatriptan use in the Netherlands from 1991 to 1997. Cephalalgia 21, 596 - 603. Imigran under graviditeten kan medføre mindre fødselsvægtMødre med migræne, som har fået en recept på Imigran under graviditeten, har en væsentlig øget risiko for at føde for tidligt (før uge 37). Migræne-mødre, som ikke har fået recept på Imigran under graviditeten, har ikke denne øgede risiko.Undersøgelsen byggede på oplysninger fra Nordjyllands Amt fra 1991 – 1996, og omfattede 34 mødre, som havde fået Imigran, 89 mødre, som havde migræne, men ikke fik Imigran, og 15.995 mødre uden migræne. C. Olesen, F. H. Steffensen, H. T. Sørensen, G. L. Nielsen og J. Olsen, 2000: Pregnancy outcome following prescription for sumatriptan. Headache 40, 20-24. Triptaner og hjertetImigran (og formentlig også de andre triptaner) reducerer kranspulsårens diameter med 10 – 12%. Dette er ikke en væsentlig reduktion af kranspulsårens kapacitet, siger en kommentar i tidsskriftet Headache.Cephalalgia 1999:19, 651-654. Leverfunktion og triptanTriptan udskilles især via leveren. Forsøg har dog vist, at patienter med stærkt nedsat leverfunktion havde højere indhold i blodet af nedbrydningsprodukterne fra triptan. Medicinen gav ikke væsentlige bivirkninger, men gentagen brug skal nok ske med forsigtighed, hvis man har svære leverskader.J. Clin. Pharmacology 38, 694-701, 1998. Imigran giver mindre energi i musklerneForsøg med både raske og migrænikere, viste at især migrænikere, som havde oplevet bivirkninger fra Imigran, fik mindre energi i musklerne i benene, når de blev udsat for gymnastiske øvelser i et særligt fitness-apparat. Det var især migrænikere med aura, som blev påvirkede. Forfatterne foreslår, at det skyldes en sammentrækning i blodårerne i musklerne i benene.Cephalalgia 20, 39-44. Imigran-injektioner øger frigørelsen af væksthormon i blodetHovedparten af både migrænikere og andre får et højere indhold af væksthormon i blodet, når de får injektioner med Imigran. Den øgede frigivelse varer en times tid. En række italienske forskere advarer derfor mod et stort forbrug af Imigran, da langtidsvirkningerne af denne øgning af væksthormon-mængden endnu ikke er kendt.Der er ca. 20% af både migrænikere og andre, som ikke reagerer med at få en større mængde væksthormon i blodet. Det er dog endnu ikke klart om de er de samme personer, som ikke får virkning af Imigran. L. Pinessi, I. Rainero, L. Savi, W. Valfrè, P. Limone, P. Caævelli, P. Del Rizzo, L. Gianotti, M. Taliano, E. Ghigo and E. Arvat, 2000. Effects of subcutaneous sumatriptan on plasma growth hormone concentrations in migraine patients. Cephalagia 20, 223-22. Triptaner giver tilvænning hurtigere end andre midler!13 doser triptan om måneden i et år er tilstrækkeligt til at give transformeret migræne dvs. hovedpine, som skyldes (overforbrug af) medicin. En tilsvarende virkning fås for ergotamin ved brug af ca. 40 doser om måneden efter ca. 2½ år og efter ca. 4 års forbrug af omkring 85 doser om måneden af smertestillende midler.Z. Katsarava, G. Fritsche, H. C. Diener and V. Limmroth, 2000. Drug-induced headache (DIH): following the use of different triptans. Cephalalgia 20, 293. Kranspulsåreforsnævring og højt kolesteroltal, problemer med triptanerTriptaner mod migræne får visse kar i hjernen til at trække sig sammen, men også kranspulsåren i hjertet trækker sig sammen. Derfor bør man ikke tage triptaner (eller ergotamin), hvis man har kranspulsåreforsnævringer eller højt kolesteroltal, som kan give aflejringer i kranspulsåren.Doctors Guide to Medical & Other News 6. Juli 1998. Imigran kan aktivere smerter (andet end migræne)En række brugere af Imigraninjektioner i New Zealand og Holland har oplevet, at smerter fra en betændelsestilstand (gigt, blindtarmsbetændelse o.l.) eller fysiske skader som f.eks. solskoldning, mindre operationer og muskelsmerter, kan forværres af Imigran. Også enkelte brugere af Imigran som piller har rapporteret om denne bivirkning.Smerteoplevelsen efter en dosis Imigran varede længere end ved de oprindelige skader og føltes alvorlige for patienterne. Smerterne kom hurtigt efter injektionen (ca. 5 minut-ter). D. M. Coulter, J. L. M. Passier, D. W. J. Clark, E. P. van Puijenbroek, 2003. Activation of pain by sumatriptan. Headache 43, 994-998. Triptaner og anden medicin kan være en uheldig blandingMan bør ikke tage flere forskellige triptaner på samme tid. Triptaner bør desuden i henhold til indlægssedler og lægernes anbefalinger ikke tages samtidig med MAOI-præparater (Mono Amin Oxidase Inhibitor, bruges som antidepressiv medicin) og heller ikke sammen med ergotamin-præparater.Cimetidin (bruges mod mavesår) forsinker udskillelsen af Zomig, mens Propranolol (mod forhøjet blodtryk, efter blodprop i hjertet og forebyggende mod migræne) øger effekten af Maxalt og bør derfor kun tages sammen med laveste dosis Maxalt. Endelig kan antidepressiver (SSRI-typen) sammen med triptaner eller ergotaminer udløse en række uheldige virkninger i form af ´serotonin-syndrom´ som omfatter depressioner, træthed, søvnproblemer, hjertebanken, svimmelhed og meget mere. ¼ million brugere af triptaner med i alt 1,3 million recepter (mindst 2 recepter i løbet af 1 år) kunne identificeres ud fra recepter i USA og EU. MAOI og triptaner blev kun givet til samme patient i meget sjældne tilfælde (0,01 – 0,02% af recepterne), mens 1,5% af patienterne fik både triptan og ergotamin. 0,5% af patienterne fik Cimetidin sammen med Zomig, og 2,7% fik den høje dosis Maxalt sammen med Propranolol. Antidepressiv medicin blev givet sammen med triptaner til 21% af patienterne! Undersøgelsen var bekostet af Merck (producent af Maxalt), og forfatterne påpegede specielt, at de kun sjældent har set ´serotonin-syndrom´ på grund af kombinationen af triptaner og antidepressiver. S. Tepper, C. Allen, D. Sanders, A. Greene and S. Boccuzzi, 2003. Coprescription of triptans with potentially interacting medications: a cohort study involving 240268 patients. Headache 42, 44-48. Bivirkninger fra triptanerOmkring 15% af brugerne af triptaner fortæller at de har bivirkninger.Nu er der kommet tal for hvor mange der får bivirkninger af de forskellige præparater, f.eks. underlige drømme, talebesvær, muskelsvaghed, problemer med at gå lige, almindelig forvirring, svimmelhed, træthed, søvntrang, svært ved at tænke normalt og rystelser. Disse er bivirkninger, som skyldes triptaner-nes effekt på det centrale nervesystem (hjernen og rygmarven). Der er – selvfølgelig – færrest bivirkninger, hvis man tager mindre doser triptaner. Men der er store forskelle i hvor mange der får bivirk-ninger for de forskellige triptaner (se figuren). De oftest rapporterede bivirkninger er træthed/søvnighed, problemer med at tænke klart, hjertebanken og svimmelhed. 2 ud af 3 migrænikere har på et tidspunkt udskudt at tage en triptan på grund af (frygten for) bivirkningerne. D. W. Dodick og V. Martin, 2004. Triptans and CNS side-effects: pharmacokinetic and metabolic mechanisms. Cephalalgia 24, 417-424.
Elasticiteten mindre i kranspulsåren efter store doser triptanerForskerne gav rotter sumatriptan (Imigran) eller zolmitriptan (Zomig) i ca. 10 gange den dosis patienter får, hver dag i 14 – 18 dage. Rotterne blev derefter undersøgt for om der var sket nogen ændringer i elasticiteten i kranspulsåren og i basillaris-åren i hovedet.Det viste sig at kranspulsåren efter de 4 ugers behandling ikke længere kunne trække sig lige så meget sammen, som kontrol-rotternes kranspulsårer. Basillaris-åren (fra hjernen) ændrede ikke på samme måde evnen til at kunne trække sig sammen. Vi ved ikke om resultaterne kan overføres til mennesker. U. Reuter, S. Salomone, G. W. Ickenstein og C. Waeber, 2004. Effects of chronic sumatriptan and zolmitriptan treatment on 5_ht1 receport expression and function in rats. Cephalalgia 24, 398-407. Triptaners bivirkningerBivirkninger er vanskelige at registrere. 415 voksne migrænikere i USA og Italien blev spurgt (mens de var på en klinik) om de havde observeret nogen bivirkninger af deres triptaner. Mere end 2 ud af 3 migrænikere kunne ikke oplyse at de havde nogen bivirkninger, når de selv skulle beskrive dem. De der havde haft bivirkninger mente ikke de var særligt slemme. Så fik de et spørgeskema med 49 specifikke spørgsmål om bivirkninger, og over halvdelen skrev her at de havde oplevet en eller flere bivirkninger. 8% af deltagerne mente deres bivirkninger var slemme da de udfyldte spørgeskemaet, men kunne ikke huske dem uden at se listen over mulige bivirkninger.Lægerne konkluderer, at patienterne nok har tendens til at rapportere mere, når de ser en liste over mulige bivirkninger (1). Lægerne har beskrevet følgende bivirkninger: * Allodynia – dvs. øget følsomhed i huden overfor berøring og varme/kulde; denne virkning er kortvarig og især tydelig ved injektion (ses omkring 20 minutter efter injektionen) (2). * Sløvhed –omkring 15% af triptanbrugerne menes at opleve bivirkninger relateret til centralnervesystemet, f.eks. sløvhed. Det er især afgørende i hvor høj grad det aktive stof er fedtopløseligt. Almogran, Naragran og Imigran er de mindst fedtopløselige triptaner (3) og skulle derfor også give mindst tendens til sløvhed. Nogle triptanbrugere (knapt 10%) fortæller om træthed når de bruger triptanerne. (4) * Blodpropper – Alle triptaner har tendens til at sammentrække kranspulsåren (i hjertet), foruden at de virker på de blodkar i hjernen, som giver migræne (5). Derfor bør triptaner ikke bruges hvis man er i risikogruppe 2 eller 3 (medium til høj risiko) for at få blodpropper i hjertekranspulsåren (6). * Trykken for brystet – De symptomer i brystet en del migrænikere oplever, er som regel forbigående og medfører ikke at blodtilførselen stopper til dele af hjertet (7). Man kender ikke det præcise antal patienter med trykken for brystet, men hvis man spørger direkte om triptanbrugere har oplevet dette, svarer 2 ud af 5 at det har de. I forsøg er det 1 – 4% af forsøgspersonerne, som fortæller om denne bivirkning. (8). En anden undersøgelse viste at ca. 20% af triptanbrugerne fik brystsympromer, og andre fik prikken i huden og en følelse af varme. Der er ingen rapporter om at triptaner skulle kunne give øget risiko for kræft (9). (1) F. D. Sheftell, M. Feleppa, S. J. Tepper, A. M. Rapoport, L. Ciannella og M. E. Bigal, 2004. Assessment of adverse events associated with triptans-methods of assessment influence the results. Headache 44, 978-82. (2) M. Linde, M. Elam, L. Lundblad, H. Olausson og C. Dahlof. 2004. Sumatriptan (5-HT-agonist) causes a transient allodynia. Cephalalgia. 24, 1057-66. (3) D. W. Dodick og V. Martin, 2004. Triptans and CNS side-effects: pharmacokinetic and metabolic mechanisms Cephalalgia, 24, 417-24. (4). L. Robbins, 2004.Frequent triptan use: observations on safety issues. Headache 44, 178-82. (5) A. Maassen Van Den Brink og P. R. Saxena, 2004 Coronary vasoconstrictor potential of triptans: a review of in vitro pharmacologic data. Headache 44 Suppl 1, S13-9. (6) V. Papademetriou, 2004 Cardiovascular risk assessment and triptans. Headache 44 Suppl 1, S31-9. (7) D. W. Dodick, V. T. Martin, T. Smith og S. Silberstein, 2004. Cardiovascular tolerability and safety of triptans: a review of clinical data. Headache 44 Suppl 1, S20-30. (8) D. W. Dodick, 2004. Triptans and chest symptoms: the role of pulmonary vasoconstriction. Cephalalgia 24, 298-304. (9) G. Nappi, G. Sandrini og G. Sances, 2003. Tolerability of the triptans: clinical implications. Drug Saf. 26, 93-107. Triptaner virker ikke på alleCa. 3 ud af 10 migrænikere får ikke effekt indenfor 2 timer af den triptan de tilbydes. Det er selvfølgelig ikke tilfredsstillende, og der er grund til at undersøge om andre triptaner virker bedre.Der er en række undersøgelser som sammenligner Imigran med en af de andre triptaner (Almogran, Maxalt, Naragran, Relpax og Zomig,), og i hver af disse undersøgelser viser det sig, and nogle patienter (men ikke alle), som ikke mente at få gavn af Imigran, kunne opnå en effekt af et af de andre midler. Det viste sig også, at en ud af tre migrænikere, som selv mente de ikke fik nogen virkning af Imigran, faktisk fik en effekt indenfor 2 timer af Imigran når det blev givet i forsøget. Lægerne mente det kunne skyldes, at patienterne enten ikke har taget tilstrækkelige doser, eller har taget Imigran så sent i anfaldene, at det var vanskeligt at få en effekt. Lægerne mente også, at manglende effekt af Imigran kunne skyldes at patienterne havde medicininduceret migræne (på grund af stort forbrug af håndkøbsmedicin), eller at de ikke havde optaget det aktive stof. En ud af tre migrænikere får ikke effekt af alle triptan-behandlingerne de tager, uanset hvilken triptan de bruger. Lægerne målte det ved at se på effekten af 3 på hinanden følgende behandlinger. Lægerne anbefalede, at patienterne tilbydes flere forskellige triptaner, hvis den første ikke virker tilfredsstillende. D. W. Dodick, 2004. Triptan Nonresponder Studies: Implications for Clinical Practice. Headache 45, 156 - 162. Sumatriptan injektion gør migrænikeres hud mere følsomDet har været kendt siden 1873 at migrænikere kan være mere følsomme i hovedbunden under og efter migræneanfald. Nu viser det sig, at migrænikere generelt føler berøring på huden stærkere efter en injektion med Imigran. Reaktionen kommer inden 20 minutter, og varer mindst en times tid. Det blev også undersøgt om migrænikere reagerede stærkere på varme eller kulde på huden, men det var der ikke tendens til. Forsøgene blev udført med 10 migrænikere og 8 kontrolpersoner.M. Linde, M. Elam, L. Lundblad, H. Olausson og C. G. H. Dahlöf, 2004. Sumatriptan (%-HT1B/1D-agonist) causes transient allodynia. Cephalalgia 24, 1057-1066. Triptanbehandling og hjerneblødningOgså migrænikere kan få hjerneblødninger. De hjerneblødninger, som skyldes en væskeansamling lige under hjernehinden, giver symptomer, som meget ligner migræne. Der er derfor grund til at være opmærksom, hvis et migræneanfald ikke arter sig som normalt.Subarachnoide hjerneblødninger (dem med væskeansamling lige under hjernehinden) kendetegnes ved at ´migrænen´:
Desværre har det vist sig at triptaner i nogen grad reducerer hovedpinen; patienterne med hjerneblødningerne kommer derfor ofte til lægen senere end de burde. Der er (i USA, men tallene er nok tilsvarende i Danmark) ca. 10 tilfælde af denne type hjerneblødning per 10.000 voksne hvert år. K. Pfadenhauer, T. Schönsteiner og H, Keller, 2006. The risks of sumatriptan administration in patients with unrecognized subarachnoid haemorrhage (SAH). Cephalalgia 26, 320-323. Imigran (og nok også de øvrige triptaner) hæmmer mavens tømningBåde Imigran som tabletter og som injektion hæmmer mavesækkens tømning. Den åbning, som ligger mellem mavesækken og tarmen, åbnes ikke eller i mindre grad, hvis der er sumatriptan (det aktive stof i Imigran) i blodet.Imigran har samtidig en afslappende effekt på den forreste del af mavesækken – dvs. der bliver plads til mere i sækken. G. Cipolla, S. Sacco, F. Crema, E. Moro, F. de Ponti og G. Frigo, 2001. Gastric motor effects of triptans: Open questions and future perspectives. Pharmacological Research 43, 205-210. Det er svært at fortælle om bivirkninger for tripbrugerneDet afhænger helt af hvordan man bliver spurgt, om triptanbrugere kan fortælle om de har bivirkninger af deres triptaner.415 migrænikere (87% kvinder) i USA og Italien blev spurgt om hvilke bivirkninger de oplevede, når de tog triptaner. Når de selv skulle fortælle om bivirkningerne kunne kun 25% (i USA) og 35% (i Italien) huske nogen bivirkninger. Når triptanbrugerne fik en liste over kendte bivirkninger, huskede de meget bedre, og 63% af amerikanerne og 54% af italienerne havde oplevet mindst en bivirkning. Hjertebanken og søvnforstyrrelser var de hyppigst nævnte bivirkninger. F. Sheftell, M. Feleppa, S. J. Trepper, A. M. Rapoport, L. Cianella og M. E. Bigal, 2004. Assessment of adverse events associated with triptans – methods of assessment influence the results. Headache 44, 978-982. Migrænemedicin ændrer vores biokemiEt stort forbrug af triptaner og acetylsalicylsyre øger mængden af væksthormon (somatrotopin)i blodet og sænker mængden af ACTH (adenocorticotropic hormone) i blodet. Væksthormon får børn til at vokse, og hos voksne er stoffet involveret i fedtforbrænding og knogle-opbygning. ACTH er det stof som aktiverer binyrerne.Da mængden af væksthormon i blodet udsendes fra hypofysen i stød, er det ikke let at måle hvor meget der er i blodet, og man måler i stedet den mængde der er på lager i hypofysen. Et stort lager indikerer, at der ikke frigives så meget som normalt, og et lille lager fortæller, at der frigives mere end normalt. ACTH måles på samme måde ved at tømme lageret. 18 migrænikere med medicinoverforbrug blev undersøgt for deres lagre af væksthormon og ACTH og sammenlignet med tilsvarende kontrolpersoner. Det viste sig at migrænikerne med medicinoverforbrug klart kunne udskille mindre mængder væksthormon end kontrolpersonerne, når lagrene i hypofysen blev tømt eksperimentelt. Der var derimod mere ACTH ’på lager’ hos migrænikerne end hos kontrolpersonerne. Forskellene mellem migrænikerne og kontrolpersonerne var statistisk signifikante, men forfatterne oplyser ikke om forskellene var store nok til at påvirke migrænikerne i deres daglige tilværelse. Jo længere tid migrænikerne havde haft migræne, jo større var forskellen mellem dem og kontrolpersonerne. Patienter med episodisk migræne (dvs. anfald af og til) har ikke disse ændringer i mængden af væksthormon og ACTH. I. Rainero, M. Ferrero, E. Rubino, W. Valfrè, M. Pellegrino, E. Arvat, R. Giordano, E. Ghigo, P. Limone og L. Pinessi, 2006. Endocrine function is altered in chronic migraine patients with medication-overuse. Headache 46, 597-603. Øget indhold af væksthormon i blodet kan give forstørrede fødder og hænder. Nedsat mængde af ACTH i blodet giver appetitløshed, vægttab, kvalme og lavt blodtryk.
Stort forbrug a Sumatriptan kan give grønt blodEn migræniker, som tog 200 mg Sumatriptan hver dag, kom på operationsbordet i anden anledning. Lægerne blev meget forbløffede, da det viste sig at mandens blod var mørkegrønt i stedet for den normale røde farve.Det viste sig at en del af mandens hæmoglobin (det røde farvestof, som også binder ilt i de røde blodlegemer) var ændret, så der i stedet for det normale jern-atom i hæmoglobinet var en sulfa-gruppe, så noget af hæmoglobinet var omdannet til sulfhæmoglobin, som er grønt. Sulfhæmoglobin kan ikke transportere ilt rundt i kroppen. Operationen gik godt, og manden stoppede med Sumatriptanerne straks efter operationen, og efter 5 uger var hans blod rødt som normalt. A. M. Flexman et al. 2007. Dark green blood in the operating theatre. Lancet 369, 1972. Artiklen i The Lancet giver grund til at overveje, om der er grund til at skifte til en af de triptaner, der ikke indeholder en sulfa-gruppe (dvs. Zomig eller Maxalt), hvis man har et stort forbrug af triptaner. Migrænikerforbundets arbejde kan kun gennemføres med din støtte - bliv medlem eller send et beløb på giro 440 7652.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
